El ejercicio como terapia no farmacológica en el paciente diabético tipo 2

La diabetes tipo 2 es una enfermedad metabólica crónica que cursa con alteraciones del metabolismo de la glucosa como consecuencia de la resistencia celular a la acción de la insulina y en algunos casos a una deficiente secreción de la insulina. En la diabetes tipo 2, la deficiente acción de la insulina conlleva a una alteración del metabolismo celular, observándose un aumento de los ácidos grasos y los triglicéridos circulantes y una disminución del glucógeno muscular.

Los tratamientos farmacológicos individualizados buscan regular los niveles de glucosa sanguínea, prevenir la aparición de las complicaciones, disminuir mortalidad y mejorar la calidad de vida. En la mayoría de los casos, la modificación de los hábitos de vida es una herramienta sinérgica en el control de esta enfermedad, especialmente en cuanto a nutrición y actividad física se refiere.

Respecto a la actividad física, está fuertemente documentado la acción positiva del ejercicio en estos pacientes. El estudio de Wei M publicado en Ann Intern Med en el 2.000 mostró que el bajo nivel de fitness cardiorespiratorio y el sedentarismo en el paciente diabético tipo 2 constituyen predictores independientes de mortalidad por cualquier causa. De manera opuesta, Dariush y colaboradores mostraron en el estudio publicado en Arch. Intern. Med en el 2009, que incluso en pacientes de edad avanzada que realizan ejercicio físico retrasan la aparición de la diabetes tipo 2. Punto que fue reafirmado por J. Dziura en JPAH en el 2.010 quien mostró que el ejercicio reduce la aparición de esta enfermedad incluso en la vejez.

Sin embargo a la hora de prescribir ejercicio físico en estos pacientes hay que considerar dos características presentes en ellos. La primera característica podemos tomarla del estudio clínico de Martin Mogensen publicado en la revista Diabetes de la ADA en el 2007, donde se describe que el paciente diabético tiene disminuida la capacidad oxidativa de los ácidos grasos en las Mitocondrias presentes en la musculatura esquelética. La segunda característica, referenciada en la misma revista pero en el año 2001 Gaster M y colaboradores habían reportado que los diabéticos presentan una menor proporción de fibras musculares lentas que sus contrapartes saludables. Estas dos características tienen un importante impacto en la tolerancia al ejercicio por parte del paciente diabético. Si estos pacientes tienen menos fibras musculares lentas y por tanto mayor proporción de fibras musculares rápidas, utilizan más glucógeno muscular como fuente energética que ácidos grasos, ya que es la fibra muscular lenta la que principalmente usa estos ácidos grasos libres como sustrato para la producción de ATP en las Mitocondrias a través del proceso de respiración y oxidación. Esto agravado, al hecho de que tienen la capacidad mitocondrial oxidativa disminuida y que tienen menor concentración de glucógeno muscular. Por tanto, el paciente diabético llega más fácilmente a la fatiga muscular incluso frente a sesiones de ejercicios considerados aeróbicos para personas no diabéticas.

De esta manera, es fundamental recomendar ejercicios aeróbicos progresivos de baja a moderada intensidad para generar una base de resistencia aeróbica que permita poco a poco mejoras en el fitness cardiorespiratorio. De igual forma, recomendar ejercicios de fuerza (pesas, ligas, resistencia isométrica, etc) para estimular la generación de Mitocondrias, mejorar la capacidad oxidativa, incrementar la sensibilidad a la insulina y el metabolismo no oxidativo de la glucosa (Eriksson, Horm Metab Res, 1.998). De hecho E. Cauza en el estudio publicado en Archives of Physical Medicine and Rehabilitation en 2005 mostró que los ejercicios de fuerza eran mejores para el control glicémico y para el control lipídico que los ejercicios aeróbicos en estos pacientes, por lo cual debían ser incluidos en los programas de entrenamiento.

Pareciera entonces que los ejercicios aeróbicos y los de fuerza deberían ser incluidos como terapia no farmacológica en estos pacientes. La cantidad, intensidad y tipo de los ejercicios deben ser determinados individualmente de acuerdo a la capacidad cardiorespiratoria individual, a la condición general de salud, a la historia previa de ejercicio físico, a la presencia de otras complicaciones musculo esqueléticas y a las preferencias del paciente. Para esto es necesario apoyarse en especialistas en actividad física. Especialmente importante es la recomendación del control glicémico del paciente antes, durante y después de la actividad física para evitar hipoglicemias. Sin embargo, dado que los beneficios del ejercicio superan con creces los pocos riesgos, si no existe una clara contraindicación, el paciente debe incluir el ejercicio físico en su rutina de vida para mejorar la expectativa y calidad de vida.